FESSEE
12 juin 2017
JAPONE
12 juin 2017

DESERT

« Les oreilles c’est comme le cul,

ça se débouche »    

Éole, 13 ans

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« Ubi solitudinem faciunt, pacem appellant ».

Solitudo, solitudinis, n.f., attention, faux frère notoire: ne se traduit jamais par « solitude », mais en règle par « désert ».

Là où ils fabriquent du désert, ils disent que c’est la paix. Quand, chaque fois qu’ils produisent, répandent le désert, ils prétendent qu’ils apportent la paix.

Prophétique, ou spécialiste de la politique-fiction, Tacite, seize siècles avant qu’ils n’existassent, et dix-huit avant Tocqueville, nous parlait ainsi déjà de nos cousins américains, et de quelques autres, que nous connaissons bien de ce côté-ci même de l’Atlantique, et dont nous allons parler dans ce texte, et probablement dans quelques autres, puisqu’à l’évidence celui-ci n’y suffira pas.

Longtemps avant de commettre ses mauvais coups, qu’elle perpètre en général pendant les périodes de transition, l’été quand tout le monde est à la plage, entre les deux tours d’une élection présidentielle ou législative, ce ne seront donc ni ceux d’avant, ni ceux d’après, l’Administration commence par diffuser, sous la forme d’une idéologie prétendue officielle, tout un tissu de contre-vérités et de fadaises qui, relayées telles quelles par la presse, finissent par imprégner la pensée commune au point que non seulement lorsque les changements sont imposés, ils sont acceptés sans révolte, mais qu’ils sont attendus, et comme espérés, par les populations, et même par ceux qu’ils vont léser ou dont ils vont bouleverser l’existence sans motif responsable.

Ce sont de ces contre-vérités et de ces calembredaines que je vous propose de parler ici.

En général il s’agit de faire des « réformes » qui n’en sont pas, mais seulement des modifications dérisoires le plus souvent purement démagogiques, qui n’apportent aucun changement réel, seulement d’organisation des choses, des fonctionnements, des dénominations, sans apporter le moindre début de réponse aux vrais problèmes qui touchent eux aux besoins véritables des populations, les questions de sécurité et de financement. Cela cache mal les volontés de dissimulation, les manœuvres électoralistes, les petites luttes de pouvoir, la recherche de l’opacité maximale, les appétits subalternes d’affirmation de soi ou de clan, les luttes d’influence, les délits d’initiés, l’inculture crasse, l’absence totale de la plus élémentaire réflexion, les petits arrangements entre amis, la médiocrité effarante des gens de gouvernement, d’administration et de presse.

Les gens commencent à en avoir assez. On le voit bien à ce qui se passe dans nombre de pays émergents dotés d’une culture souvent très ancienne, plus même que certains pays « occidentaux » (les États-Unis pour ne citer qu’eux), et d’une population ancestralement cultivée, où des mouvements violents et massifs souvent peu politisés au moins au départ, se manifestent contre des conditions de vie de plus en plus insupportables, des lois de plus en plus incompréhensibles et inapplicables, une corruption terrifiante, un déficit démocratique accablant, un manque de transparence dans tous les rouages de la vie publique, tout cela faisant la part belle aux trafiquants de drogues, d’armes et d’êtres humains, aux politiciens voyous, aux financiers véreux et aux accapareurs de tout poil. Ainsi, plus encore que lors des « printemps arabes », cela est-t-il particulièrement visible actuellement au Brésil, en Iran, en Ukraine occidentale, en Turquie. Des pays entiers peuvent se trouver paralysés durablement, ce qui s’accompagne d’une stagnation économique et d’un surcroît de paupérisation pour les peuples.

Cela prend, dans les pays « occidentaux » une forme moins bruyante, plus volontiers dispersée et diffuse, qui utilise des mécanismes de contournement, de caviardage, de fuite, de refus ou de renoncement, d’abstention, de vote avec les pieds ou la canne à pêche, de désobéissance sournoise qui finissent par paralyser toute action publique et entraîner une régression de l’esprit démocratique.

En France, on a commencé à bien percevoir ce phénomène sous la forme d’une montée alarmante du désintérêt pour la chose publique et la vie politique, par exemple sous Chirac lorsqu’il a pu être décidé qu’une loi, votée la veille, ne serait pas appliquée: l’Administration, depuis toujours, se contentait de trainer les pieds, de faire la sourde oreille, en ne publiant pas les décrets d’application, mais là, ce qui a choqué, c’est le fait que le Gouvernement décide, sans vergogne, de ne pas appliquer une loi dûment votée par le Parlement.

Cela a continué sous Sarkozy sous la forme d’un mouvement perpétuel de décisions et de renoncements, de pas en avant suivis de pas en arrière (si tant est qu’en la matière les notions d’avant et d’arrière aient toujours un sens), encore s’agissait-il souvent de réformes consistantes.

Puis cela, qui ne le voit, s’accélère et se généralise sous Hollande, mais s’exerçant désormais sur des velléités de réformes. Ce qui cache de plus en plus mal l’impuissance, résignée ou cynique, des gouvernants, leur manque de vision à long terme, de volonté, de courage, et de foi.

Pendant ce temps, la démocratie régresse dans des proportions insupportables, nous renonçons de plus en plus aux idéaux qui font notre Histoire et notre cohésion, nous perdons notre confiance en nous et nous nous paupérisons.

Cette paupérisation ne date pas d’hier, elle est longtemps passée inaperçue, tellement elle s’est faite lentement et insidieusement, seuls des gens ayant vécu suffisamment longtemps comme moi pouvaient s’en rendre compte, elle atteint tout le monde aujourd’hui, non seulement les classes populaires, mais aussi les classes moyennes ou supérieures. Tout le monde la vit, personne n’en parle, sauf de façon poujadiste. Quand on en parle, l’interlocuteur se renfrogne, tout occupé de tirer le reste de couverture à soi pour tenter de survivre, quitte à s’aveugler sur sa propre situation réelle.

Le monde de la Médecine est depuis longtemps menacé de décrépitude. Les médecins et les personnels auxiliaires vont de plus en plus mal, et on a l’impression qu’ils ne s’en rendent même pas compte.

Précurseur des lanceurs d’alerte pour la profession, à rebours des syndicats concordataires, et miracle de courage, le Président de la Caisse Autonome (pour combien de temps encore?) de Retraite des Médecins Français, le Docteur Maudrux, ne cesse depuis des longues années de mandat, d’attirer l’attention des confrères sur la détérioration, orchestrée en sous-mains par l’Administration, de leur situation réelle.

Vox clamans in deserto?

Je ne peux résister à citer sa lettre de Janvier 2014 aux adhérents de la CARMF (c’est à dire, par construction, puisque l’adhésion est aussi obligatoire que les cotisations de retraite, à tous les médecins de ce pays):

« Dire les choses telles qu’elles sont, sans rien cacher, que cela plaise ou non, être indépendant sans contrainte ou pression politique ou syndicale, défendre le bon sens, est de plus en plus difficile dans une société sans éthique…

« Nous sommes dans une société où ceux qui ne sont pas médecins décident comment faire de la bonne médecine; une société où ceux qui ne connaissent rien à la retraite, à la gestion, vous expliquent comment gérer; une société où ceux qui n’ont jamais travaillé décident comment on doit travailler; une société où ceux qui n’ont jamais dirigé d’entreprise nous disent comment on doit le faire; une société où ceux qui votent les lois, décident des limitations de vitesse, des amendes, etc… ne les appliquent pas pour eux-mêmes; une société où ceux qui votent les impôts et les cotisations ne s’y soumettent pas.

« Vous avez dû voir sur internet la colère de Monsieur Godfrey Bloom, député du Yorkshire, contre ces comportements: « Je me demande comment vous arrivez à garder votre sérieux en parlant d’évasion fiscale, vous qui n’êtes pas assujettis à l’impôt au même titre que les citoyens, vos retraites ne sont pas imposables, vous avez plafonné votre ISF… Vous êtes les champions de l’évasion fiscale en Europe et pourtant vous êtes assis là à donner des leçons » (Parlement Européen le 21 novembre 2013). Et il ajoutait: « Quand les gens vont se rendre compte de ce que vous êtes, il ne leur faudra pas longtemps pour prendre cette Chambre d’assaut et vous pendre, et ils auront raison ».

« Sans aller jusque-là, quand je vois vos réactions sur les forums, vos mails, vos SMS, vos courriers, je me demande si ce député exagère autant que cela. Le rejet de ceux qui sont le plus mal placés pour nous dire ce que nous devons faire et nous l’imposent est de plus en plus violent ».

Un des premiers phénomènes que j’ai pu observer au cours de ma carrière, et dont les jeunes n’ont pas même la notion, est le mouvement conjoint d’inflation des professeurs et de réduction des lits hospitaliers.

A mesure que la capacité des services diminuait dans les hôpitaux, leur nombre croissait, justifiant une augmentation exponentielle du nombre des chefs de service et, tant qu’à faire, du nombre des professeurs. Il est courant de voir des services de cinq ou huit lits avec à leur tête un patron, de surcroît professeur agrégé.

Spécialisation et morcellement accrus, moindre souplesse des admissions, moindre diversité des compétences, croiser et mixer les savoirs nécessite de franchir des frontières, d’où des résistances et des délais accrus, moindres possibilités pour les externes et les internes d’acquérir des savoirs complexes et diversifiés.

Mais il fallait pour chacun des patrons se faire chacun son château fort, accroître son revenu d’une rémunération d’enseignant, et augmenter son prestige d’un titre de professeur. Et pour l’Administration, il fallait diviser pour régner.

Il a fallu ensuite, pour corriger les dégâts qu’on avait créé de toutes pièces, inventer des départements, des pôles et des chefs de pôles, monter successivement autant d’usines à gaz qu’il n’y a eu de ministres.

Gâchis financier et humain, certes, mais surtout perte de sens.

Et comme dans les entreprises malmenées par les incessantes fusions-acquisitions et restructurations, perte de valeur, de transmission des savoirs-faire, perte de l’Histoire de l’entreprise, de sa mémoire, du souvenir de ses origines, et incapacité croissante à pouvoir définir des orientations claires à long terme.

Un désastre.

Un second phénomène est l’envahissement de la médecine par le « time is money », l’obsession du temps et de l’argent colonisant une sphère d’activité qui, ancestralement, était demeurée un espace du don de soi et de la vocation.

Je n’ai pas le souvenir d’avoir le moins du monde pensé, en choisissant (ai-je d’ailleurs choisi? C’est tellement ancré loin dans mon enfance) de faire ma médecine (on dit maintenant « faire médecine », comme « faire l’Egypte ou la Thaïlande », ou à l’ENA « faire chiant »), ni ne m’être si peu que ce soit soucié, en choisissant ma spécialité, de son caractère plus ou moins lucratif par rapport à d’autres.

Là ou je vois qu’à l’issue des Épreuves Nationales Classantes qui se sont substituées – c’est une abomination – au concours de l’Internat, la grande question qui mobilise les jeunes est de pouvoir accéder aux spécialités les plus lucratives, anesthésie, radiologie, chirurgie.

Avant les 35 heures, qui ont été imposées de façon dogmatique aux hôpitaux et aux médecins, qui ne les demandaient pas, il ne serait venu à personne l’idée de compter ses heures. Nous avions été formés comme ça. Tout juste aurait pu être taxé des alcools ou d’une chanson en salle de garde le collègue qui serait arrivé avec quelques minutes de retard pour prendre sa garde. En aucun cas nous n’aurions, ne serait-ce qu’osé regarder notre montre devant notre interne quand nous étions externe, notre chef de clinique quand nous étions interne, et encore moins devant une infirmière.

Personne n’a jamais évalué le temps passé sans compter dans leur service par les médecins et les infirmiers et combien cela pouvait représenter en heures de travail en plus des 40h légales et a fortiori des 35h imposées de façon irréfléchie. Et la désorganisation générale que cette « réforme » allait immanquablement déclencher.

Comme le personnel manquait déjà cruellement dans les hôpitaux, les 35h ont creusé de façon dramatique le déficit d’effectifs. Et comme les financements n’ont pas suivi, il n’a pas été possible ni d’accorder les RTT auxquels les médecins avaient droit, ni de leur payer des compensations, encore moins, sous Sarkozy, des heures sup’ défiscalisées travailler plus pour gagner plus.

On a donc accumulé des comptes-temps, qu’on ne pourra ni payer, ni solder. Autrement qu’en accordant des mois de congés supplémentaires, ou des départs à la retraite anticipés, tout ce à quoi, bien entendu, les médecins n’ont rien d’autre à penser, tout ce qui, de surcroît, intéresse par dessus tout les médecins, leur vocation profonde, leur passion pour la médecine, leur désir d’exercer leur métier, le plus beau du monde.

Il faudra alors modifier leurs mentalités, les passionner pour les RTT, les faire fonctionner dans la pénurie, avec le résultat qu’on connait: dans les services on n’a plus le temps de parler des malades ni des pathologies, on ne parle qu’argent, organisation des horaires, gestion de la pénurie, rivalités politiques locales et jeux de pouvoirs, management par le stress, la menace et la peur.

Sans compter, pour boucher les trous à la va-comme-je-te-pousse, le recrutement de médecins étrangers à diplômes extra-communautaires, et de médecins mercenaires payés des ponts d’or pour des jobs temporaires, donnant aux praticiens en poste la furieuse envie d’embrasser à leur tour une carrière de remplaçants à vie.

Troisième phénomène, l’absence voulue sur le long terme de réévaluation des honoraires médicaux et du coût des actes, ce qui aboutit à un décrochage surréaliste de ces coûts par rapport au coût de la vie, à l’inflation, à l’accroissement des charges courantes, qu’elles soient professionnelles (loyers, frais de personnel, assurances professionnelles, charges sociales…) ou personnelles (alimentation, coûts de l’énergie, frais d’éducation des enfants, mutuelles, impôts et taxes…).

Les honoraires ont en moyenne dix-huit ans de retard sur leur évaluation, déjà sous-estimée gravement, à l’origine de la convention: retard évidemment irrattrapable, il ne faut pas rêver.

Quand, dans les années soixante, je travaillais dans les dispensaires publics de santé mentale, nos psychologues étaient payées de façon misérable, un tiers du tarif horaire des femmes de ménage.

Il était de notoriété publique qu’elles déclaraient à l’administration locale, DDASS ou Municipalité, trois ou quatre heures pour chaque heure travaillée, seule façon pour elles de retomber sur leurs pieds. Évidemment, cela entraînait qu’officiellement elles travaillaient 36h pour une journée de 24h, d’où culpabilité, tension interne, fragilisation de leur situation et de leur statut, – toutes choses exploitées évidemment par l’administration pour les faire tenir tranquilles -, et obligation de courir d’un endroit à l’autre pour éviter les recoupements, et ne pas mettre tous leurs œufs dans le même panier.

Toute tentative de changer cet état de chose était évidemment vouée à l’échec. On imagine, aucun des responsable n’ayant voulu se mouiller et tous s’étant contenté de relayer vers le haut, on imagine donc le ministre de la santé plaidant, un mercredi matin, en Conseil des Ministres, pour que cette situation soit enfin assainie, ce qui nécessitait de mettre les compteurs à zéro, et d’augmenter brutalement le salaire de toutes les psychologues de France et de Navarre, en le multipliant par quatre. Et la réponse du Premier Ministre à son collègue de la Santé: « Encore vous, Tartempion,  décidément vous êtes incorrigible! Et si tout le monde faisait comme vous? Vous êtes viré, Tartempion, foutez moi le camp! »

Et tout ça, sans aucune assurance qu’une fois leur salaire horaire réévalué convenablement, les dites psychologues ne continuent pas à déclarer quatre heures fictives pour une travaillées (1).

Les médecins français ont présentement deux solutions endogènes: travailler beaucoup plus pour gagner un peu plus, ce un peu plus étant immédiatement grignoté par les impôts et l’URSSAF, ou/et multiplier les actes et perdre tout le plaisir, la morale, et l’honneur du métier. Sinon accepter une paupérisation croissante, d’autant plus dangereuse qu’elle s’est fait son chemin insidieusement pendant plusieurs décennies, à pas de loup.

Et deux solutions exogènes. L’allemande, nos confrères d’outre Rhin gagnent plus du double, mais il faut pour un généraliste aligner un acte toutes les six minutes, au lieu du quart d’heure, déjà bien étriqué, que les médecins français consacrent actuellement en moyenne à chacun de leurs patients. L’anglaise, ou capitation, qui marche très bien, à condition que les plus pressés, les plus exigeants, et les plus aisés, ce qui fait en fin de compte beaucoup de monde, fassent le traditionnel détour par le « cottage », où les honoraires sont non seulement libres, mais non déclarés. Et passons charitablement sur la nordique, vouée au troc (Ah, votre frère est couvreur? Tiens, tiens, votre fils est mécanicien auto?).

Longtemps, ils ont équilibré par le passage à la double paye, comme presque tout le monde. Autrefois le médecin de famille gagnait suffisamment par son activité pour nourrir sa famille, sans que son épouse dusse travailler. Il pouvait donc exercer en milieu rural, on y reviendra. Aujourd’hui ce n’est plus viable, et comme il n’est pas obligé d’épouser un médecin (c’est pourtant la meilleure solution, l’endogamie, comme chez les enseignants et chez les ultra-riches 1%), il faut qu’il exerce en ville, où sa femme peut trouver du travail et ses enfants faire des études.

Comme pour la population générale dans tous les pays occidentaux, les États-Unis ayant été un peu à la traîne, le plein du travail des femmes est désormais atteint. Les salaires n’augmentant plus, pas d’autre solution que l’endettement. C’est ce qui a été à l’origine de la crise des subprimes: puisqu’on ne peut pas les augmenter sous peine de ruiner la rentabilité des entreprise, donc les marges, et d’être submergés par la production des pays à bas coût de main d’œuvre, alors donnons leur de la dette, et de la plus mauvaise, de la plus trafiquée, de la plus faisandée, pour qu’on soit bien sûrs qu’elle leur retombe sur le nez, pas sur le nôtre, et qu’ils en crèvent, et pas nous.

Les médecins ne sont pas différents des autres: aucune coercition ne les résoudra à aller s’installer dans les « déserts », jamais. Sauf changement de civilisation. Heureusement, ça vient. Donc, messieurs des gouvernements, des syndicats et de la Sécu, pas la peine de vous exciter, ça va se faire tout seul (it’s the economy, stupid!).

Déserts, quels déserts? Il n’y a pas de déserts en France, et pas de déserts médicaux. Seulement le fait que, comme dans toutes les économies développées, 80% des français vivent sur 20% du territoire, et 20% des français vivent sur 80% du territoire. Ce qui est très bien, tant sur le plan économique (proximité des bassins d’emplois de service, de recherche, de production high-tech) que social (moins de frais de déplacements, moins de chauffage, plus de services et de loisirs, moindre impact des divorces et recompositions familiales) et sanitaire (meilleur suivi médical, meilleure prévention, moindre taux de suicides et de dépressions, accidents cardio-vasculaires détectés et secourus plus vite).

Il n’y a aucune raison que les médecins soient différents de leurs concitoyens, ils vivent et travaillent où ceux-ci vivent et travaillent. Ils font leur métier où sont les gens: 80% des médecins vivent donc et travaillent là où vivent et travaillent 80% des français, 20% des médecins vivent et travaillent où vivent et travaillent 20% des français. Où est le désert?

Le gouvernement, les députés et la Sécu ont découvert (ou fait semblant) les maisons médicales. Outre que celles-ci existent depuis très longtemps, – quel est le village où il n’y a pas un cabinet de groupe? – elles sont loin d’être la panacée dont ces braves gens rêvent.

Qui a l’expérience de l’exercice en groupe sait combien ce peut être un exercice… périlleux.

Pour que ça se passe bien, il faut des statuts en béton, que chacun sache garder à tout prix ses distances, et que tous soient capables de gérer correctement leurs finances professionnelles et personnelles (provisionner les charges deux ans à l’avance, provisionner les impôts, mensualiser tout avec prélèvements automatiques, s’assurer de façon irréprochable, ne pas mettre en danger son exercice) ce qui supposerait à la limite un droit de regard du groupe sur la gestion de chacun, la mise en place de signaux d’alerte, et des procédures prédéfinies de secours d’urgence, de façon que le groupe puisse survivre à la défaillance de l’un de ses membres. Bref quelque chose qui s’apparenterait au droit d’ingérence, avec des abandons partiels de souveraineté, à un exercice de subsidiarité, tout ce dont les gens se méfient quand il s’agit de l’Europe.

Et de ne pas oublier les grands principes de ceux qui nous ont précédé, ainsi l’adage classique: « Homo homini lupusmedicusmedici lupiorclericus clerici lupissimus« , l’homme est certes un loup pour l’homme, mais le médecin est plus loup encore pour le médecin, quant à l’ecclésiastique, il est suprêmement loup pour l’ecclésiastique. Et comme il n’y a plus de curés, la nouvelle classe sacerdotale se compose aujourd’hui des politiciens de tous bords et de leurs domestiques, journaleux, consultants, lobbyistes, intermédiaires, banquiers et gens d’affaires.

Trop souvent les groupes de médecins commencent dans l’enthousiasme et la fête, tout le monde joue au tennis avec tout le monde, tout le monde couche avec tout le monde, et ça se termine dans un bain de sang.

A Dollot dans l’Yonne, à quelques kilomètres de ma maison de campagne, la municipalité, lasse de chercher des successeurs aux généralistes de la commune partant tous à la retraite, a décidé de monter une Maison Médicale. Les finances municipales, – et donc les impôts locaux -, ont été mises à contribution pour la construction et l’aménagement, creusant un peu plus le déficit de cette petite commune. Il a été prévu, je parle d’après les renseignements fournis par le presse et la rumeur (on dit le buzz) locale, d’embaucher deux médecins salariés payés 6000€ brut par mois, le budget global serait fixé à 240 ou 260 k€/an. Il ne faut pas être grand clerc: 6000€ + les charges sociales patronales = quelque chose comme 11000€/mois, soit 22000 pour deux médecins, soit 244 k€/an, l’enveloppe est déjà explosée. Sans compter le salaire et les charges de la secrétaire, de la femme de ménage, EGE, primes d’assurances, impôts et taxes, fournitures médicales, petit outillage, entretien, dotation aux investissements, etc…

Les gens sont comme des enfants. Ceux dont je m’occupe, voyant leur mère faire un chèque me disent, tu gagnes tout ça Docteur? et de compter sur mon livre de rendez-vous, à l’envers, combien je reçois de patients dans la journée. Futures proies des générations futures de subprimes. Un de mes adjoints, quand j’étais chef de service, s’était installé en libéral, la première année, l’argent semble couler à flot (toutes proportions gardées bien sûr, on n’est pas à la City, mais pour qui sort du public…): il s’offrit des voyages, paya de la fourrure à sa jeune femme, déménagea, s’acheta une belle voiture, en oubliant de provisionner. Le seconde année les charges commencèrent à dégringoler, il dût aller chez son banquier, la queue entre les jambes, demander la faveur d’un emprunt, ce qu’il ne faut jamais faire avec un banquier. Son installation ne fit pas long feu, il dût se rapatrier dans le public.

Quand mon copain Philippe s’installa pour la première fois comme ophtalmologiste, il estima courtois de faire une visite protocolaire à l’inspectrice des impôts. Il fut reçu fort civilement par une dame grise, en charentaises, mais un signe le réconforta d’emblée et le mît à son aise: fin clinicien, il avait remarqué, sur le sous-mains buvard de la dame, une marque circulaire couleur bordeaux. Il en déduisît qu’il avait affaire à une pochetronne et se trouva immédiatement rassuré: on parlerait du pochon. Toutefois, au moment de se quitter, la dame lui dit en le raccompagnant: « Je vois que vous êtes un bon jeune Docteur, aussi vais-je me permettre de vous donner un conseil: Ne confondez jamais l’argent que vous avez dans votre poche avec votre argent de poche ».

Un pattern mental, à la louche, ne doit nous quitter jamais: 50% de charges, essentiellement l’URSSAF, c’est à dire la Sécu (2), le reste étant peanuts, 50% de ce qui reste pour les impôts, et avec un peu de chance et une excellente gestion, un petit 25% pour le bon Docteur. Avec ça on ne risque pas de se tromper de beaucoup. Bien sûr, il faudra affiner très soigneusement ensuite pour évaluer avec exactitude ce qui peut rester de ces 25%, en réalité bien moins, afin de se mettre à l’abri des mauvaises surprises. Combien ça fait un quart de 23? Avec quatre C à l’heure, ça fait pas loin au dessus du SMIC: ce n’est pas le moment de faire des folies.

Les médecins sont des pompes aspirantes et foulantes. Leur véritable métier est agent des contributions indirectes, c’est pour cela qu’on les ménage un peu. Accessoirement, à la marge, ils pratiquent la médecine.

Pour exercer la médecine, il ne suffit pas de bac+15 et des difficiles concours, il faut le vouloir.

Souhaitons plein succès au Conseil Municipal de Dollot: deux médecins salariés = 70 heures par semaines, soit à peine plus que ce que fait un médecin libéral. Il faudra penser aux heures sup’, et calculer serré le rendement horaire. Je ne vois pas, sauf apostolat des deux confrères, comment s’en sortir autrement que par un raccourcissement drastique de la durée des actes. Qui risquent de ne pas être les Actes des Apôtres. Sauf miracles.

Supprimer le paiement à l’acte? Le forfait évidemment chronophage supposerait de travailler sur des groupes par pathologies, et donc de ne plus s’occuper des personnes: Fin de l’examen clinique, fin du colloque singulier, fin de la médecine, les français supporteraient-ils? Vues de l’esprit pour cabinets ministériels ou commissions parlementaires.

La seule façon de s’en tirer, ce serait de faire des Maisons Médicales, oui, mais assorties d’un décret autorisant les médecins à exercer pleinement dans deux lieux différents, et de prévoir un appartement de fonction confortable et gratuit. Chaque médecin pourrait s’installer librement et résider en ville, et venir par roulement chaque semaine pour un temps librement choisi, exercer à la Maison Médicale, avec un minimum d’une après-midi, une nuit de garde puis une matinée, avant de regagner son cabinet principal ou ses activités hospitalières. A la condition que la Maison Médicale en question ne soit pas à plus de 80-100 km de la ville, que les trajets, temps et frais, soient indemnisés correctement, ainsi que la nuit de garde. Ça doit être faisable. Malgré mon grand âge, je le ferais. A condition d’être respecté.

Les médecins qui gagnent trop d’argent, qui ne veulent pas exercer à la campagne, qui sont les fauteurs de déserts médicaux, qui sont payés par les labos de produits pharmaceutiques (tiens donc, plus que les lobbyistes, les journalistes et les politiciens?), tout cela ça fait pas mal de fadaises qu’on fourgue au bon peuple.

Encore une, vous voulez bien? Il parait qu’il est juste de pressurer les médecins, de les amener à résipiscence, de leur appliquer des mesures contraignantes de coercition. Qu’ils n’ont pas le droit de protester et qu’ils devraient même faire profil bas. Pourquoi? Parce que c’est l’Etat, donc le contribuable, qui leur aurait payé leurs études si lucratives (5).

Les Facultés de Médecine fonctionnent sur fonds publics, leurs enseignants sont fonctionnaires, les frais d’inscription sont moins onéreux que dans d’autres pays, où les universités sont privées. Certes, certes. Tout cela est vrai. Mais les Facultés de Droit? Les Facs de Sciences? L’ENA, l’X, Normale Sup’, les grandes prépas publiques, les Facs de Lettres, les IUT? Sans compter les grandes écoles d’ingénieur ou de commerce subventionnées largement, même quand elle drainent des subventions privées. Oui, les Études Universitaires sont dans ce pays, comme dans beaucoup d’autres, du moins en Europe, sont prises en charges sur le budget de l’Etat, même après décentralisation.

C’est bien connu, polytechniciens, centraliens, énarques, avocats, exercent des métiers bien peu lucratifs, et ne sont pas à la charge de l’Etat ni du contribuable, grands corps de l’Etat, cabinets ministériels, entreprises nationales, Comités Théodule, conservateurs des Musées Nationaux, Préfectorale, et navettes incessantes entre haute fonction publique et pantouflage privé, le contribuable n’y voit que du feu. Croit-on.

Et alors? Lors d’un récent « C dans l’air », l’animateur, Yves Calvi, d’ordinaire mieux inspiré, crut bon de resservir l’argument, l’assortissant d’un reproche, à peine voilé, que les médecins vivent de leur métier, lequel leur aurait été fourni par l’Etat et le contribuable qui leur auraient payé leurs études. L’un des médecins présents eût beau jeu de lui rétorquer que lui, l’animateur, trouvait normal de vivre de ses émissions, sur une chaîne publique.

L’Université est quasi gratuite, mais les études ne le sont pas.

Pour ma part, j’ai payé les miennes intégralement, et à la dure, en travaillant la nuit, d’un bout à l’autre. Je vivais rue de Seine dans une piaule de 7m2, le chiotte à la turque sur le demi-palier du dessus, l’eau froide, à puiser au broc, sur le demi-palier du dessous, pas de chauffage, un camping gaz et une cuvette, il fallait mettre la chaise sur le lit pour ouvrir la porte ou la fenêtre. Et deux fois par semaine, les Bains-douche de la rue de Buci. Heureusement, j’avais comme voisins, outre quelques galeristes et libraires, les Editions Hazan, les Beaux Arts, et une jeune fille brune et chantante qui allait devenir Barbara. Les restau universitaires, la bibliothèque Sainte Geneviève, un seul costume et deux chemises à laver en alternance, les camions à décharger aux Halles la nuit, les petits boulots du dimanche et des vacances, les Baby-sittings, puis un boulot bien venu, mais harassant, à… la Sécu!

Tous les matins, de 8 à 13, l’hôpital, à enchaîner avec la Fac de la rue des Saint-Pères, cours magistraux, TP, partiels. Et le soir, à nouveau dans un hôpital, deux ou trois fois par semaine jusqu’à une heure du mat’, pour les conférences d’externat, payées de la main à la main à l’Interne conférencier, qui nous faisant rabâcher les questions qu’il fallait apprendre par cœur, en plus, bien entendu, des cours magistraux « gratuits » de la Fac. Plus les gardes.

Bientôt grâce à Dieu, dès la deuxième année, (qui était en fait la troisième, puisqu’il y avait auparavant la passionnante année de prépa à la Fac de Sciences, le PCB, physique-chimie-biologie) j’ai pu faire des aides opératoires, mon patron Georges Thomeret était d’une grande générosité et m’aimait bien, il faut dire que j’avais une réputation d’habileté. Et les gardes de réanimation, exténuantes, debout toute la nuit avec le stress, deux ou trois nuits par semaine. Puis heureusement, à partir de la cinquième année, enfin plus rémunérateurs, les remplacements de médecins, dans les fonds de campagne, pendant toutes les vacances sans un jour de manque, pour accumuler des sous en prévision des temps universitaires et des conférences d’internat, toujours payantes, des bouquins et des polycopiés à acheter, et enfin du rush de la préparation de l’Internat, ascèse, réclusion (à part l’hôpital et les gardes, je prenais volontiers celles des autres pour améliorer l’ordinaire), pendant deux ans.

A part la Fac qui était gratuite, mais pas plus que la Sorbonne, la Fac de Pharmacie, la Fac de Droit du Panthéon, la Fac des Sciences à la Halle aux Vins, les Beaux-Arts (nos chers voisins du Quai Malaquais) – Fait-on grief aux avocats, aux magistrats, aux pharmaciens, aux profs de lettres ou de sciences, aux ingénieurs, aux chercheurs, aux architectes, que leurs études « leur aient été payées par l’Etat et le contribuables »?

A part la Fac, j’ai tout payé. En bossant.

Je me plaignais? Je m’en serais voulu! D’abord j’avais d’autres choses à penser, et pas de temps pour geindre. Et pas l’esprit à ça. Et j’étais trop heureux de faire les études que j’avais toujours voulu faire. J’ai été heureux, oui. La tête dans le guidon.

Est-ce que je pensais à l’avenir? Non, je faisais ce que j’avais à faire, jour après jour, mois après mois, année après année.

Est-ce que je pensais à mon avenir de médecin? Pas du tout, j’étaisdéjà  médecin, dès le premier jour, dès le premier tablier de l’A.P., noué avec soin sur ma blouse, avant de comparaître devant la Patronne, la Surveillante Générale, qui vérifiait si on avait les ongles coupés ras, les mains et avant bras brossés le temps réglementaire, si nous étions coiffés correctement, les chaussures nickel, et si le tablier de l’A.P. était bien noué selon la tradition. Et dès le premier examen clinique complet au lit du malade, de ma première patiente, une charmante petite vieille dame qui se mourait de tuberculose, et qui m’avait dit avoir été, jeune fille, « vachère dans Vaugirard ».

Pour les « demoiselles bleues », la Patronne était encore plus féroce, elle les dressait comme des danseuses du Bolchoï, réglées comme papier à musique, ce qui aboutissait à des infirmières de l’A.P. toujours impeccables, tirées à quatre épingles, toujours souriantes même dans les pires épreuves, absolument compétentes en toutes circonstances, prêtes à enchaîner une veille après une garde si l’une d’entre elles venait à manquer. Je n’en ai jamais entendu une se plaindre.

Alors pourquoi, moi, je me serais plaint?

On est loin des 35h, et des rodomontades des députés sur les médecins.

J’ai commencé à m’en tirer une fois nommé à l’Internat. L’avenir était assuré, on était sûrs d’être spécialistes (le concours était alors « qualifiant »), les propositions de jobs d’appoint affluaient de partout.

J’avais 27 ans, la nécessité de payer mes études ne m’avait pas bien mis en avance, j’avais déjà quelque huit années d’hôpital dans les pattes, et quatre ans de remplacements de médecins.

J’ai fait quarante ans de service public, à l’hôpital, dans le privé à but non lucratif, dans des dispensaires que j’avais parfois créés, des Centres de Santé, sans jamais compter mes heures, travaillant le plus souvent deux temps pleins plutôt qu’un, voire plus encore. Cumulant plusieurs fonctions dans plusieurs structures, tout en faisant de l’expertise pénale, de l’enseignement à la Fac, du travail pour des structures internationales. Et tout en exerçant en Cabinet libéral.

J’ai pris ma retraite de ces fonctions salariées à près de 60 ans, ma retraite libérale à 69, et, comme la réglementation m’y autorise, je continue à exercer en ville, à peine moins qu’auparavant, c’est à dire une cinquantaine d’heures hebdo.

Et bien qu’à la retraite, parce que je continue à travailler, je continue à payer plein pot (3) les cotisations de retraite, les allocations familiales, les cotisations de chômage, moi qui n’ai jamais manqué un jour, dimanches et jours fériés compris.

Je suis mon propre médecin-traitant et, en tant que malade, je coûte chaque année à la Sécu 450 fois moins que ce que je cotise. Les 449 fois, c’est de la répartition, c’est de la solidarité. Normal. Cher, mais normal. Est-ce que je me plains? Je souhaiterais seulement que pour ce prix là mes contemporains soient soignés convenablement, et que pour cela on foute la paix aux médecins et qu’on les laisse travailler.

Je fais le métier que j’ai choisi et que j’aime, je suis toujours aussi passionné par la clinique, je suis libre de travailler comme je l’entends, j’exerce dans un cabinet groupé  (quatre pédo-psy plus les remplaçants, la permanence des soins est assurée sans qu’on ait eu besoin de directives administratives ni d’intrusions de la Sécu) mais où chacun est indépendant et a la sagesse de rester sur son quant à soi, chacun sa vie et sa façon d’exercer, je suis libre de créer ma façon de soigner, d’inventer en continu, de découvrir, d’imaginer et de penser, libre et heureux.

J’ai 75 ans, et ne compte pas m’arrêter de sitôt. Ma clientèle est constituée de gens charmants, adorables, coopérants et neuronés à profusion. De quoi donc me plaindrais-je?

Mes patients sont remboursés pratiquement intégralement par la Sécu et leur Mutuelle, et alors? C’est leur affaire, ce n’est la mienne qu’en tant que je paie l’URSSAF et mes impôts, donc qu’en tant que je finance la Sécu, bien plus que ne le font les salariés.

Mes patients ont, quand ils en ont un, un « reste à charge » minime, ils n’ont heureusement pas de tiers payant, ils restent donc aussi libres que moi. Ils font certes l’avance de trésorerie, mais sont remboursés en cinq jours maxi, souvent même avant que je n’aie mis leur chèque à l’encaissement.

Ils sont reçus dans des conditions mieux que confortables, sans aucune comparaison avec le service public, sans liste d’attente, premier rendez-vous en deux à quatre jours, sur des plages horaires pratiques, tôt matin, tard le soir, samedi compris, ce que le secteur public ne fournit malheureusement pas (4).

Ils sont remboursés? Mais c’est eux qui payent, plus que bien d’autres, la Sécu, par leur travail et leurs impôts, et qui payent leur mutuelle. Contrairement à ce qui se raconte dans les sphères politicardes (5), ce n’est pas l’Etat qui les « solvabilise », c’est eux-mêmes qui s’organisent pour être solvables, comme je le fais pour me garantir, moi et les miens. Est-ce un crime? Et je n’ai jamais refusé de recevoir des bénéficiaires de la CMU, bien que je puisse écrire un livre sur les abus de CMU, par des gens qui vivent mieux que moi et que beaucoup de mes patients.

Je suis conventionné en Secteur II, dit, faussement, « à honoraires libres ».

C’est la Sécu, quand je me suis installé la première fois en 1975, qui est venue me chercher et me l’a proposé.

A l’époque, le Secteur II, créé pour se substituer au « droit permanent à dépassement », était réservé aux médecins qui pouvaient justifier de titres et travaux, d’états de service, et de qualifications exceptionnels.

Compte tenu de ma déjà longue carrière, et bien remplie, la Sécu avait estimé devoir m’attribuer d’autorité ce « Secteur II ».

Qu’il ait été étendu depuis exagérément au regard de cette norme, le Gouvernement et la Sécu n’ont à s’en prendre qu’à eux-mêmes: Il fallait à l’évidence ne pas laisser le prix des actes se dégrader au point où il en est depuis 20 ou 30 ans, sans le ré-évaluer régulièrement afin qu’il suive le coût de la vie et les progrès scientifiques et techniques.

Comme pour les temps de travail, c’est désormais trop tard pour pouvoir être rattrapé.

On a par conséquent distribué larga manu le Secteur II pour que chacun puisse compenser comme il le peut, quitte à le culpabiliser, le menacer des foudres réglementaires, l’accuser de tous les déficits, et le laisser doucement se paupériser.

Contrairement à ce que le gouvernement, les parlementaires, les journalistes et les auto-proclamés économistes de la santé profèrent, ce ne sont pas les médecins qui causent le déficit de l’Assurance Maladie, le fameux « trou ».

Une fois que je devisais avec une maman de ces questions, sa petite fille qui jouait à nos pieds demanda: C’est quoi la Sécu? Ma réponse, minimaliste: « C’est un trou », parut la pleinement satisfaire, elle avait déjà tout pigé.

Ce qui creuse le déficit, c’est l’épidémie terrifiante de ce qu’on pourrait appeler d’un terme générique approché, parce qu’on est loin d’en avoir fait le tour, les maladies métaboliques chroniques d’origine environnementale (6), avec leur cortège de complications cardiovasculaires, vasculo-cérébrales, obésité, diabètes de type II, cancers, dépressions, suicides, syndromes d’asthénie chronique, troubles musculo-squelettiques, lombalgies entraînant un absentéisme épouvantable par son coût humain et économique, décès prématurés, baisses de fertilité avec ses mesures correctrices coûteuses (PMA, FIV, adoptions, bientôt GPA), et j’en passe. Il s’agit pourtant de maladies évitables.

Tout cela conséquence des dysfonctionnements économiques et sociaux en cascade qui caractérisent notre civilisation finissante fondée sur une deuxième révolution industrielle à bout de souffle (7).

Nos confrères chinois, – comme j’ai pu le constater sur place à l’occasion d’un congrès récent – depuis que leurs concitoyens ont adopté massivement, et en un temps éclair, le mode de vie occidental (alimentation carnée, malbouffe industrielle, bagnole à outrance, management par le stress et la peur, sédentarité, télévision, jeux vidéos et travail sur écrans, pollution lourde, etc.), sont épouvantés et dépassés par l’ampleur de cette épidémie, en particulier la co-morbidité diabète de type II/dépression, où les deux entités pathologiques se potentialisent l’une l’autre en un désastre sanitaire de grande envergure.

Réduire ce phénomène mondial à un mauvais fonctionnement de notre système de santé, à des abus imaginaires de la part des médecins et paramédicaux, et tenter de le résoudre en jetant l’opprobre sur ces professionnels et en les maltraitant, est irresponsable et criminel: c’est, comme toujours, de la part des gouvernants, se voiler la face et se boucher les oreilles, faire l’autruche, reporter sur ceux qui viendront après la tâche de faire les corrections indispensable, mais alors sur des problèmes qui se seront dans l’intervalle aggravés et auront fait des millions de morts prématurées évitables, assorties des pertes économiques qu’elles entraînent.

Le désert?

Quel désert?

Sinon le désert de la pensée.

Et de la légitimité politique.

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1 – C’est l’impasse dans laquelle nos gouvernants s’engouffrent actuellement et plus que jamais pour ce qui est du travail gris ou noir. Voir le dossier qu’y consacre la revue Challenge, n°375, 6-12 février 2014, « Le nouveau travail au noir » (en Une), « Travail au noir, l’alerte rouge », pp. 45-54.

2 – Ainsi, la moitié des honoraires que je perçois retourne, sous diverses formes, à la Sécu, accessoirement à la caisse de retraite (CARMF) et au fisc (taxes sur salaires). Daniel Pennac avait donc de solides raisons de dédier « À la  Sécu » l’un de ses romans de la série Malaussène, « La Fée Carabine ». (Lorsque je parle des 50% de ce qui reste qui repart à l’Etat et aux gourmandes Collectivités Locales, il s’agit évidemment cette fois des impôts personnels (IRPP et autres joyeusetés). Pour le bilan, ainsi que pour la nullité de nos gouvernants en matière économique, financière et comptable, voir sur ce blog mon article: « Passifs ».

3 – Et plus des deux tiers de ce que me verse la CARMF pour ma retraite repart à la CARMF au titre de cotisations de retraite, obligatoires. Le Président de la Caisse, l’excellent Docteur Maudrux, en est le premier navré, mais n’y peut rien.

4 – Je renvoie mon aimable lecteur (et ma charmante lectrice) à la rubrique « Notre Brochure » de mon site professionnel sur pagesjaunes.fr pour le détail de ces conditions d’accueil.

5 – On lira avec intérêt le livre de Jérôme Guedj, député socialiste de l’Essonne, « Plaidoyer pour les vieux » (Jean-Claude Gawsewitch, éditeur, 2013), sur lequel il faudra revenir. Le fait d’être issu de « cette belle maison qu’est l’IGAS », ne dispense apparemment pas, comment en serait-il autrement tant le livre est fouillé, d’énoncer quelques sottises (je n’en suis pas exempt moi-même). Je précise que j’ai toujours eu les meilleures relations avec les inspecteurs de cette « belle maison », capables effectivement d’ouverture d’esprit, de tolérance, et même, pour ce qui a été mon travail à une certaine époque, d’intuitions brillantes, de perspicacité, d’honnêteté intellectuelle. Je reste très reconnaissant à une jeune (et jolie) inspectrice, elle-même médecin, de m’avoir beaucoup aidé dans mes difficultés de chef de service en butte à l’Administration, lors de cette belle aventure que fut pour moi, et pour tant d’autres, l’expérimentation des Familles Thérapeutiques (1973-97).

6 – Les travaux d’André Cicolella, en particulier son dernier ouvrage « Toxique Planète » (Seuil, Anthropocène, Octobre 2013) sont, à ce sujet, particulièrement documentés et pertinents.

7 – Une fois de plus je recommande la lecture du livre de Jeremy Rifkin, « La Troisième Révolution Industrielle », traduction française Les Liens qui Libèrent, 2012, et Babel 2013 pour l’édition de poche. En ce qui concerne cette dernière, on prêtera attention à la photo satellite qui orne la première de couverture, et dont les éclairages sont instructifs: on peut y vérifier empiriquement que le PIB de l’Ile de France est bien égal à celui de la totalité du continent africain.